Verwijsbrief Kannick (verwijzer) Aanmelding voor* Actief Herstel (intake en programma) €1390 Actief Herstel Intensief (intake en programma) €4990 Eerst kennismakingsgesprek (kosteloos) waarna wij een inschatting maken welk programma het best passend is Indien cliënt niet doorgaat na de intake, wordt vanzelfsprekend alleen de intake in rekening gebracht.Gegevens cliëntNaam* Voorletters Achternaam Geslacht*-- Maak uw keuze --ManVrouwNiet relevantWoonplaats* BSN Telefoon / 06*E-mailadres cliënt* Toestemming informatieoverdracht cliënt* Cliënt is akkoordKunt u een korte omschrijving geven van de klachten?*Gegevens werkgeverNaam bedrijf* Naam contactpersoon* bv. Dhr. P. JansenTelefoon / 06*E-mailadres Is de werkgever door u geïnformeerd over onze werkwijze?* Ja Nee Gegevens verwijzerAGB Code Uw naam* Functie* Geslacht*-- Maak uw keuze --ManVrouwNiet relevantInstelling / bedrijf* Telefoon / 06*E-mailadres* Heeft u nog vragen of opmerkingen?Akkoord verwijzerDatum* DD dash MM dash JJJJ Handtekening*Toestemming* Ik ga akkoord met het privacybeleid.