Verwijsbrief Kannick (verwijzer) Aanmelding voor* Actief Vitaal 6 weeks programma € 1.495 Multidisciplinaire Intake intake door (GZ) psycholoog en fysiotherapeut € 595 Na de intake volgt er een advies en offerte voor Actief Herstel (€ 2.995) of Actief Herstel Intensief (€ 4.095). Dit op basis van de bevindingen uit de intake.Gegevens cliëntNaam* Voorletters Achternaam Geslacht*-- Maak uw keuze --ManVrouwNiet relevantHuisadres cliënt (straat en huisnummer)* Postcode* Woonplaats* BSN Telefoon / 06*Privé e-mailadres cliënt* Toestemming informatieoverdracht cliënt* Cliënt is akkoordKunt u een korte omschrijving geven van de klachten?*Gegevens werkgeverNaam bedrijf* Naam contactpersoon* bv. Dhr. P. JansenTelefoon / 06*Adres werkgever (straat en huisnummer)*Postcode*Plaats*E-mailadres Is de werkgever door u geïnformeerd over onze werkwijze?* Ja Nee Gegevens verwijzerAGB Code Uw naam* Functie* Geslacht*-- Maak uw keuze --ManVrouwNiet relevantInstelling / bedrijf* Telefoon / 06*E-mailadres* Heeft u nog vragen of opmerkingen?Akkoord verwijzerDatum* DD dash MM dash JJJJ Handtekening*Toestemming* Ik ga akkoord met het privacybeleid.Nieuwsbrief Ja, ik schrijf mij in voor de periodieke nieuwsbrief (circa 3x per jaar)Op welk e-mailadres wilt u de nieuwsbrief ontvangen?