Verwijsbrief Kannick (verwijzer) Aanmelding voor* Actief Vitaal (kennismaking en programma) € 1.390 Multidisciplinaire Intake (intake door psycholoog en fysiotherapeut) € 495 Na de intake volgt er een advies en offerte voor Actief Herstel (€ 2.895) of Actief Herstel Intensief (€ 3.995). Dit op basis van de bevindingen uit de intake.Gegevens cliëntNaam* Voorletters Achternaam Geslacht*-- Maak uw keuze --ManVrouwNiet relevantWoonplaats* BSN Telefoon / 06*E-mailadres cliënt* Toestemming informatieoverdracht cliënt* Cliënt is akkoordKunt u een korte omschrijving geven van de klachten?*Gegevens werkgeverNaam bedrijf* Naam contactpersoon* bv. Dhr. P. JansenTelefoon / 06*E-mailadres Is de werkgever door u geïnformeerd over onze werkwijze?* Ja Nee Gegevens verwijzerAGB Code Uw naam* Functie* Geslacht*-- Maak uw keuze --ManVrouwNiet relevantInstelling / bedrijf* Telefoon / 06*E-mailadres* Heeft u nog vragen of opmerkingen?Akkoord verwijzerDatum* DD dash MM dash JJJJ Handtekening*Toestemming* Ik ga akkoord met het privacybeleid.